Αποτελεί στις μέρες μας μια παγκόσμια και εξελισσόμενη, ύπουλη αρρώστια-επιδημία
Σήμερα υπολογίζεται ότι 415 εκατομμύρια άτομα πάσχουν από την ασθένεια ανά την υφήλιο (1 άτομο στα 11), ενώ ο αριθμός αυτός αναμένεται να ανέλθει στα 642 εκατομμύρια το 2040 (1 άτομο στα 10)

Η Παγκόσμια Ημέρα κατά του Διαβήτη καθιερώθηκε το 1991, με πρωτοβουλία της Διεθνούς Ομοσπονδίας Διαβήτη (IDF) και υπό την αιγίδα της Παγκόσμιας Οργάνωσης Υγείας (WHO), για να ευαισθητοποιήσει και να ενημερώσει το παγκόσμιο κοινό για την ύπουλη αυτή αρρώστια, η οποία προκαλεί τον θάνατο σε 5.000.000 ανθρώπους ετησίως. Γιορτάζεται κάθε χρόνο στις 14 Νοεμβρίου, ημέρα γενεθλίων του Καναδού νομπελίστα γιατρού Φρέντερικ Μπάντινγκ, ο οποίος ανακάλυψε τη συνθετική ινσουλίνη μαζί με τον Τσαρλς Μπεστ το 1922.

Ο διαβήτης είναι ένα χρόνιο νόσημα γνωστό από την αρχαιότητα. Ήδη από τον 1ον μ.Χ. αιώνα ο Έλληνας γιατρός Αρεταίος από την Καππαδοκία, η τρίτη μεγαλύτερη ιατρική φυσιογνωμία της αρχαιότητας μετά τον Ιπποκράτη και τον Γαληνό, περιέγραψε πρώτος τη νόσο δίνοντάς της το όνομα «διαβήτης» από το ρήμα διαβαίνω, υποδηλώνοντας ότι στη νόσο αυτή τα υγρά δεν παραμένουν στο σώμα, αλλά το χρησιμοποιούν ως «σκάλα» μέσω της οποίας εξέρχονται.

Πριν από την ονομασία αυτή λέγονταν «δίψακο» από το όνομα φιδιού που όταν δαγκώνει προκαλεί ακατάσχετη δίψα και πίστευαν ότι ήταν και το αίτιο της νόσου. Ο διαβήτης αποτελεί στις μέρες μας μια παγκόσμια και εξελισσόμενη επιδημία. Σήμερα υπολογίζεται ότι 415 εκατομμύρια άτομα πάσχουν από διαβήτη ανά την υφήλιο (1 άτομο στα 11), ενώ ο αριθμός αυτός αναμένεται να ανέλθει στα 642 εκατομμύρια το 2040 (1 άτομο στα 10).

Τι είναι
Ο σακχαρώδης διαβήτης είναι μια πάθηση, κατά την οποία το σώμα δεν παράγει αρκετή ινσουλίνη ή δεν χρησιμοποιεί κατάλληλα την ινσουλίνη που παράγει (αντίσταση στην ινσουλίνη) ή και τα δύο. Η ινσουλίνη είναι μια ορμόνη που παράγεται στα βήτα κύτταρα των νησιδίων του Λάγκερχανς (Langerhans) στο πάγκρεας και επάγει την αύξηση της πρόσληψης γλυκόζης από τα κύτταρα, αλλά και την αποθήκευσή της ως γλυκογόνου στο ήπαρ και ως λίπους στον λιπώδη ιστό. Έτσι, η ανεπάρκεια ινσουλίνης έχει ως συνέπεια το σάκχαρο του αίματος να μην εισέρχεται στα κύτταρα, αλλά να συσσωρεύεται στο αίμα προκαλώντας υπεργλυκαιμία και εν τέλει γλυκοτοξικότητα.

Ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2 (γνωστός παλαιότερα ως μη ινσουλινοεξαρτώμενος ή διαβήτης των ενηλίκων) είναι η πιο διαδεδομένη μορφή διαβήτη αφού αφορά το 80% περίπου των περιπτώσεων της νόσου. Οφείλεται σε προοδευτική μείωση της ανταπόκρισης των βήτα κυττάρων του παγκρέατος για έκκριση ινσουλίνης.

Αυτός ο τύπος διαβήτη συνυπάρχει συχνά με τη λεγόμενη παχυσαρκία ανδρικού τύπου, που χαρακτηρίζεται από εναπόθεση λίπους στην κοιλιά. Επίσης πολύ συχνά, τα άτομα με διαβήτη τύπου 2 παρουσιάζουν υψηλή αρτηριακή πίεση καθώς και υψηλά επίπεδα τριγλυκεριδίων και ενδεχομένως χοληστερίνης στο αίμα τους. Αν και τείνει να εμφανίζεται σταδιακά μετά την ηλικία των 40 ετών, στις μέρες μας διαγιγνώσκεται σε πολλά υπέρβαρα παιδιά και νεαρούς παχύσαρκους ενήλικες.

Τα αίτια
Ακόμη δεν είναι εντελώς ξεκάθαρο τι προκαλεί τον διαβήτη τύπου 2. Ωστόσο, είναι πιθανότερο να εμφανιστεί σε άτομα που:
- είναι άνω των 40 ετών,
- είναι υπέρβαρα ή παχύσαρκα - δηλ. με Δείκτη Μάζας Σώματος (BMI) 25 - 30 kg/m2 ή μεγαλύτερο του 30 kg/m2 αντίστοιχα,
- έχουν οικογενειακό ιστορικό διαβήτη τύπου 2,
- εμφάνισαν διαβήτη κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης,
- γέννησαν παιδί, το σωματικό βάρος του οποίου ήταν πάνω από 4 κιλά κατά τον τοκετό,
- έχουν υψηλή αρτηριακή πίεση, τουλάχιστον 140/90 mmHg
- έχουν καθιστικό τρόπο ζωής - το να ασκείται κανείς λιγότερο από 3 φορές την εβδομάδα για λιγότερο από 30 λεπτά τη φορά,
- έχουν προδιαβήτη,
- πάσχουν από το σύνδρομο των πολυκυστικών ωοθηκών.

Ποια η συχνότητά του στην Κύπρο;
Ο διαβήτης αποτελεί στις μέρες μας μια παγκόσμια και εξελισσόμενη επιδημία. Με βάση στοιχεία της IDF για το 2015, οι διαβητικοί στην Κύπρο αριθμούν σχεδόν τις 90.000, που ισοδυναμεί με ένα ποσοστό της τάξης του 9,6% του ενήλικος πληθυσμού της ελεύθερης Κύπρου. Το αντίστοιχο ποσοστό για την Ευρώπη είναι μικρότερο (7,3%) ενώ σε παγκόσμια κλίμακα είναι 8,8%. Οι θάνατοι λόγω του διαβήτη για το ίδιο έτος ανήλθαν στους 500 ενώ οι αδιάγνωστοι διαβητικοί υπολογίζονται περίπου στις 34.000.

Τα συμπτώματα
Καθώς τα σάκχαρα του αίματος αυξάνονται για μια μεγάλη χρονική περίοδο, μπορεί να μην υπάρχουν συγκεκριμένα συμπτώματα. Στα πρώτα στάδια μάλιστα ενδέχεται να μην αναφερθούν καθόλου συμπτώματα και η διάγνωση να είναι τυχαία σε αιματολογικό έλεγχο.

Όταν εμφανιστούν τα πρώτα συμπτώματα, μπορεί να περιλαμβάνουν:
* Τα λεγόμενα «κλασικά» συμπτώματα:
1. Αυξημένη ενούρηση (πολυουρία).
2 .Αυξημένο αίσθημα πείνας ή δίψας (πολυδιψία).
3. Ανεξήγητη απώλεια βάρους σώματος.
* Αίσθημα ανεξήγητης κόπωσης.
* Ξηρό δέρμα και φαγούρα στα γεννητικά όργανα.
* Μούδιασμα ή μυρμήγκιασμα στα χέρια ή στα πόδια.
* Κράμπες στους μύες.
* Συχνές λοιμώξεις (όπως ουρολοιμώξεις και κολπίτιδες).
* Ξηρό στόμα.
* Θολή όραση.
* Αργή ίαση κοψιμάτων ή πληγών.
* Σεξουαλικά προβλήματα (όπως στυτική δυσλειτουργία).

Οι εξετάσεις
Η διάγνωση του διαβήτη είναι απλή και εύκολη και γίνεται με αναλύσεις αίματος.
* Τυχαία εξέταση σακχάρου αίματος: Επίπεδο σακχάρου αίματος ίσο ή μεγαλύτερο από 200 mg/dl σε συνδυασμό με τα τρία «κλασικά» συμπτώματα που αναφέρθηκαν, υποδεικνύει διαβήτη.

* Εξέταση σακχάρου αίματος νηστείας (FPG, fasting plasma glucose): Απαιτείται νηστεία για τουλάχιστον 8 ώρες. Αν τα επίπεδα του σακχάρου αίματος είναι 126 mg/dl ή ψηλότερα, η εξέταση πρέπει να επαναληφθεί κάποια άλλη μέρα για να επιβεβαιωθεί η διάγνωση του διαβήτη.

* Δοκιμασία ανοχής γλυκόζης (OGTT, Οral Glucose Tolerance Test): Η εξέταση αυτή μετρά τα επίπεδα γλυκόζης αίματος 2 ώρες μετά την κατάποση ειδικού ζαχαρούχου διαλύματος (75 g γλυκόζης διαλυμένα σε ένα ποτήρι νερό). Απαιτείται επίσης νηστεία για τουλάχιστον 8 ώρες πριν από την εξέταση. Αν το επίπεδο του σακχάρου είναι ίσο ή μεγαλύτερο από 200 mg/dl στις 2 ώρες, γίνεται η διάγνωση του διαβήτη.

* Γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη (HbA1c): Η γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη είναι μια απλή αιματολογική εξέταση που μετρά το πάχος της επικάλυψης σακχάρων στην αιμοσφαιρίνη. Αποτελεί ένα αναντικατάστατο δείκτη, που μας δείχνει τον μέσο όρο των επιπέδων σακχάρου του αίματος κατά το τελευταίο τρίμηνο. Τιμή ίση με ή πάνω από 6.5% θέτει τη διάγνωση του διαβήτη.

Η θεραπεία
Τα αντιδιαβητικά δισκία χρησιμοποιούνται στη θεραπεία του διαβήτη τύπου 2, πάντοτε σε συνδυασμό με τη σωστή διατροφή και τη φυσική άσκηση. Ωστόσο, με την πάροδο άλλοτε άλλου χρονικού διαστήματος (συνήθως 15 - 20 έτη) παρατηρείται και η ανάγκη εξωγενούς χορήγησης ινσουλίνης, σε συνδυασμό με δισκία, λόγω πλήρους ανεπάρκειας των βήτα κυττάρων του παγκρέατος. Τα κύρια αντιδιαβητικά δισκία διακρίνονται σε 5 μεγάλες κατηγορίες ανάλογα με τη χημική τους σύσταση και το μηχανισμό δράσης τους:

1. Σουλφονυλουρίες: Ο κύριος μηχανισμός δράσης των φαρμάκων αυτών είναι ο ερεθισμός του παγκρέατος για έκκριση ινσουλίνης, είναι δηλαδή ινσουλινοεκκριτικά. Οι σουλφονυλουρίες μειώνουν τόσο το σάκχαρο νηστείας, όσο και το σάκχαρο μετά τα γεύματα. Πρέπει να λαμβάνονται λίγο πριν το γεύμα.

Χρησιμοποιούνται κυρίως οι:
* Γλιβενκλαμίδη (Daonil, Deroctyl, Glibesyn, Glitisol)
* Γλιμεπιρίδη (Amaryl, Dialosa, Glime tad, Glimepirid hexal, Fertin, Nafuril, Dia-Ban)
* Γλικλαζίδη (Diamicron MR)

Στην Κύπρο κυκλοφορεί και συνδυασμός Γλιβενκλαμίδης με Μετφορμίνη σε ένα χάπι που ονομάζεται Glucovance. Οι συχνότερες ανεπιθύμητες ενέργειες που προκαλούν είναι η υπογλυκαιμία και η αύξηση του βάρους σώματος.

2. Διγουανίδια: Ο μηχανισμός δράσης της κατηγορίας αυτής έγκειται στη μείωση παραγωγής σακχάρου από το συκώτι καθώς και στη μείωση της αντίστασης στην ινσουλίνη. Ο αντιπρόσωπος αυτής της τάξης φαρμάκων είναι η γνωστή σε όλους Μετφορμίνη (Glucophage, Glyformin, Metformin Hexal, Brot, Metforal, Neomid). Σύμφωνα με τις οδηγίες της Αμερικάνικης Διαβητολογικής Εταιρείας, η Μετφορμίνη συστήνεται να χορηγείται αμέσως από την αρχή της διάγνωσης του διαβήτη.

Ενδέχεται επίσης να αποτελέσει το φάρμακο εκλογής σε περιπτώσεις προδιαβήτη. Μειώνει το σάκχαρο νηστείας, βελτιώνει τις τιμές των λιπιδίων, δεν προκαλεί υπογλυκαιμία, ενώ προάγει και μέτρια απώλεια σωματικού βάρους. Στην Κύπρο κυκλοφορεί επίσης Μετφορμίνη παρατεταμένης αποδέσμευσης για λήψη μια φορά τη μέρα (Glucophage SR), ενώ στο εξωτερικό υπάρχει Μετφορμίνη σε μορφή σκόνης.

Η πιο σοβαρή και επικίνδυνη παρενέργεια της Μετφορμίνης είναι η γαλακτική οξέωση, που όμως είναι σχετικά σπάνια και αφορά κυρίως άτομα με ανεπάρκεια των νεφρών και του συκωτιού ή που είναι εθισμένα στο αλκοόλ. Επίσης μπορεί να προκαλέσει γαστρεντερικές ενοχλήσεις (διάρροια, ανορεξία, ναυτία, μεταλλική γεύση στο στόμα) καθώς και αίσθημα κόπωσης που παρέρχονται όμως μετά την πάροδο λίγων ημερών.

Τέλος, η λήψη της Μετφορμίνης θα πρέπει να διακοπεί 48 ώρες πριν από απεικονιστικές εξετάσεις στις οποίες χορηγούνται ιωδιούχες σκιαγραφικές ουσίες, όπως αξονική τομογραφία ή στεφανιογραφία, και να επαναχορηγηθεί 48 ώρες μετά.

3. Ανάλογα του GLP-1: Εκπρόσωποι της κατηγορίας αυτής είναι η Εξενατίδη που χορηγείται σε ενέσιμη μορφή (υποδορίως, όπως την ινσουλίνη) δύο φορές τη μέρα (Byetta) ή μια φορά εβδομαδιαίως (Bydureon), η Λιξισενατίδη (Lyxumia) και η Λιραγλουτίδη (Victoza) που χορηγούνται επίσης υποδορίως αλλά μια φορά την ημέρα, σε συνδυασμό με αντιδιαβητικά δισκία.

Είναι επίσης ινσουλινοεκκριτικά φάρμακα. Το γλυκαγονόμορφο πεπτίδιο 1 (GLP-1, glucagon like peptide-1) εκκρίνεται φυσιολογικά από τα L-κύτταρα του λεπτού εντέρου όταν εισέλθει τροφή σε αυτό και έχει σκοπό να ειδοποιήσει το πάγκρεας για την είσοδο γλυκόζης στον οργανισμό και να προετοιμάσει την παραγωγή και έκκριση ινσουλίνης. Σε άτομα που πάσχουν από διαβήτη, η έκκριση του πεπτιδίου είναι μειωμένη.

Ως εκ τούτου χρησιμοποιούνται ανάλογα του πεπτιδίου αυτού. Σημαντικό πλεονέκτημα των φαρμάκων αυτών είναι η συμβολή των στην απώλεια σωματικού βάρους, πράγμα ευεργετικό για τους συνήθως υπέρβαρους ή παχύσαρκους διαβητικούς τύπου 2, ενώ μειώνουν και τα μεταγευματικά σάκχαρα.

Η Λιραγλουτίδη μάλιστα έχει λάβει έγκριση από τους Οργανισμούς Φαρμάκων Αμερικής και Ευρώπης (FDA και ΕΜΑ) ως θεραπεία κατά της παχυσαρκίας (με ή χωρίς διαβήτη). Πρόκειται να κυκλοφορήσει σύντομα και στην Κύπρο με την εμπορική ονομασία Saxenda. Κύρια παρενέργεια των φαρμάκων αυτών είναι οι γαστρεντερικές ενοχλήσεις (ναυτία, έμετοι, διάρροιες). Δεν προκαλούν υπογλυκαιμία.

4. DPP-IV αναστολείς: Η κατηγορία αυτή περιέχει φάρμακα που αναστέλλουν το ένζυμο διπέπτυλ-πεπτιδάση 4 (DPP-IV) που αποσυνθέτει το φυσικό GLP-1, ώστε να παραταθεί η δράση του. Πρόκειται για τα φάρμακα:
* Σιταγλιπτίνη (Januvia)
* Βιλνταγλιπτίνη (Galvus)
* Σαξαγλιπτίνη (Onglyza)
* Λιναγλιπτίνη (Trajenta)

Τα φάρμακα αυτά είναι γενικά καλά ανεκτά και δεν επηρεάζουν το σωματικό βάρος, ενώ δεν προκαλούν υπογλυκαιμία. Ενδέχεται να αυξήσουν τα επεισόδια λοιμώξεων του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος. Στη χώρα μας κυκλοφορούν και σταθεροί συνδυασμοί σε ένα χάπι Μετφορμίνης με Σιταγλιπτίνη (Janumet), Βιλνταγλιπτίνη (Eucreas), Σαξαγλιπτίνη (Komboglyze) καθώς και Λιναγλιπτίνη (Jentaduetto). Σημειώνεται πως η Σαξαγλιπτίνη χορηγείται δωρεάν στους δικαιούχους του Δημοσίου εφόσον πληρούνται συγκεκριμένες προϋποθέσεις.

5. Αναστολείς SGLT-2: Οι νεφροί κατέχουν σημαντικό ρόλο στον έλεγχο των επιπέδων γλυκόζης στο αίμα. Συμμετέχουν στην αύξηση των επιπέδων σακχάρου στο αίμα μέσω της παραγωγής γλυκόζης με το μηχανισμό της νεογλυκογένεσης, ενώ επαναρροφούν γλυκόζη ελέγχοντας έτσι την απέκκρισή της στα ούρα. Οι συμμεταφορείς νατρίου - γλυκόζης 2 (SGLT2) είναι πρωτεΐνες που εντοπίζονται κυρίως στους νεφρούς και είναι υπεύθυνοι για το μεγαλύτερο μέρος της επαναρρόφησης γλυκόζης.

Οι αναστολείς SGLT2 αποτελούν μία νέα κατηγορία αντιδιαβητικών φαρμάκων που μπλοκάρουν την επαναρρόφηση της γλυκόζης στο νεφρό, αυξάνοντας την αποβολή της στα ούρα (γλυκοζουρία) και επιτυγχάνοντας χαμηλότερα επίπεδα γλυκόζης στο αίμα. Σημαντικά πλεονεκτήματα των φαρμάκων αυτών είναι η συμβολή των στην απώλεια σωματικού βάρους, στη μέτρια μείωση της συστολικής αρτηριακής πίεσης και στη μικρή βελτίωση του λιπιδαιμικού προφίλ (αύξηση καλής χοληστερόλης HDL).

Στην Κύπρο κυκλοφορούν τρία φάρμακα της κατηγορίας αυτής:
* Δαπαγλιφλοζίνη (Forxiga)
* Καναγλιφλοζίνη (Invokana)
* Εμπαγλιφλοζίνη (Jardiance)

Η χρήση της Εμπαγλιφλοζίνης
Πρόσφατα κυκλοφόρησε και στην Κύπρο έτοιμος συνδυασμός Δαπαγλιφλοζίνης με Μετφορμίνη σε ένα χάπι (Xigduo). Σε ό,τι αφορά τη χρήση της Εμπαγλιφλοζίνης, μελέτη που δημοσιεύτηκε πρόσφατα στο πλέον έγκυρο ιατρικό περιοδικό «New England Journal of Medicine» κατέδειξε πως εκτός από την ρύθμιση του σακχάρου επιτυγχάνει και δραστική μείωση στους θανάτους από καρδιαγγειακές παθήσεις.

Συγκεκριμένα, σε 3 χρόνια παρακολούθησης 7000 ασθενών, οι θάνατοι ήταν σημαντικά λιγότεροι στην ομάδα των διαβητικών ασθενών που έλαβαν την Εμπαγλιφλοζίνη συγκριτικά με τους διαβητικούς ασθενείς που έλαβαν τη συνήθη, αντιδιαβητική αγωγή: η θνητότητα από καρδιαγγειακά αίτια μειώθηκε κατά 38% ενώ η θνητότητα από οποιοδήποτε αιτία μειώθηκε κατά 32%. Επιπλέον, μειώθηκαν κατά 35% οι εισαγωγές στο νοσοκομείο για καρδιακή ανεπάρκεια.

Οι πιο συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες τους είναι οι μυκητιάσεις και λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος. Στις περισσότερες περιπτώσεις όμως οι λοιμώξεις αυτές υποχωρούν με κατάλληλη αγωγή και δεν επανεμφανίζονται.

ΣΑΒΒΑΣ Δ. ΙΩΑΝΝΟΥ
MD PhD FEFIM, Ειδικός Παθολόγος - Διαβητολόγος, μέλος του Δ.Σ. του Ιατρικού Συλλόγου Λεμεσού, Ταμίας του Δ.Σ. της Κυπριακής Εταιρείας Παθολογίας και μέτοχος συνεργάτης στην Πολυκλινική ΥΓΕΙΑ