Ο νέος χρόνος ορίζει νέες προσεγγίσεις στη διαχείριση της πανδημίας. Με την εμπειρία, γνώση και τεχνολογική πρόοδο που έχουμε αποκομίσει,  η νέα κανονικότητα θα χρειαστεί να υιοθετήσει νέες προσεγγίσεις, προσαρμοσμένες στους στόχους και στις ανάγκες για επανεκκίνηση σε ασφαλή πλαίσια.

Ακολουθούν μερικές σκέψεις και προσεγγίσεις που αναμένεται ότι θα δούμε σύντομα στην καθημερινότητά μας

Καθημερινά μαζικά τεστ

Κάτι που έχει συζητηθεί εκτενώς. Οι αρχές αυτής της ιδέας είναι ορθές, η ιδέα φαίνεται χρήσιμη σε πρώτη όψη, αλλά σε πρακτικό επίπεδο είναι ελλιπής, τα οφέλη βραχυπρόθεσμα, και η προσέγγιση επικίνδυνη και κοστοβόρα. Τρία παραδείγματα που έδειξαν τα πιο πάνω είναι η Σλοβακία, το Liverpool και η Κίνα, ενώ υπάρχουν αρκετές μελέτες που δείχνουν ακριβώς ότι τα μαζικά τεστ δεν προσφέρουν ουσιαστικό αποτέλεσμα χωρίς ταυτόχρονα αυστηρά μέτρα στην κοινότητα (https://www.thelancet.com/action/showPdf?pii=S1473-3099%2820%2930457-6).

Ο λόγος που είναι προβληματική η προσέγγιση, βασίζεται στα ίδια τα χαρακτηριστικά των εργαστηριακών μεθόδων:

αν γίνει με μοριακό έλεγχο, το κόστος σε χρόνο και χρήμα είναι ανυπολόγιστο. Ακόμα και με pooling (δεξαμενοποίηση των δειγμάτων), όταν ο επιπολασμός (συχνότητα) της νόσου είναι υψηλός (και αφού τα μαζικά τεστ τα συζητάμε σε συνθήκες υψηλού επιπολασμού), το pooling δεν έχει νόημα.

αν γίνει με ταχεία εξέταση αντιγόνου με τις μεθόδους που κυκλοφορούν σήμερα, το κόστος παραμένει υψηλό, οι απαιτήσεις σε προσωπικό υψηλές, με δεδομένη την ανάγκη σε επανειλημμένους ελέγχους, με δυσκολίες στην ιχνηλάτηση (όσο κι αν ενισχυθεί, οι δυνατότητες δεν είναι απεριόριστες) και με αποδεδειγμένα βραχυπρόθεσμο όφελος (ουσιαστικά το όφελος διαρκεί όσο διαρκούν οι έλεγχοι)

Όμως υπάρχουν δύο εναλλακτικές προσεγγίσεις που συνδυάζουν την ιδέα αυτή, ξεπερνώντας τις πρακτικές δυσκολίες, αρκεί να υπερκερασθεί το κόστος:

1. επανειλημμένοι γρήγοροι έλεγχοι με ταχεία εξέταση αντιγόνου υψηλής ευαισθησίας & ειδικότητας σε χώρους και ομάδες υψηλού κινδύνου (πχ.κλειστές δομές, επαγγέλματα με συχνές επαφές, εξυπηρέτηση κοινού, απαραίτητα επαγγέλματα, επαγγέλματα πρώτης γραμμής, ταξιδιώτες κτλ). Αναλόγως των ιδιοτήτων της μεθόδου (δηλ.ποιο χρονικό «παράθυρο» θετικότητας πιάνει), οι έλεγχοι θα γίνονται καθώς οι χώροι αυτοί επανέρχονται σε λειτουργία και στη συνέχεια ανά συγκεκριμένο χρονικό διάστημα. Εξυπηρετεί σε έγκαιρη ανίχνευση & απομόνωση των θετικών, έγκαιρη & αποτελεσματική ιχνηλάτηση, πρόληψη της διασποράς, διατήρηση των απαραίτητων υπηρεσιών & δομών και προστασία των ευάλωτων.

2.  πολύ συχνοί γρήγοροι κατ’οίκον έλεγχοι με ταχεία εξέταση αντιγόνου μέτριας ευαισθησίας (αυτονόητη η υψηλή ειδικότητα). Συζητείται ήδη από τις αρχές του 2020 και στις ΗΠΑ έχουν εγκριθεί κάποιες μέθοδοι για τακτική κατ’οίκον εξέταση, αν και το κόστος τους παραμένει σχετικά υψηλό για το σκοπό που θα μπορούσα να εξυπηρετούν. Λόγω του χαμηλού κόστους, η μέτρια ευαισθησία ξεπερνάται μέσω των συχνών ελέγχων (πχ.καθημερινά ή κάθε 2 ημέρες). Έχει βέβαια κι άλλα ζητήματα που θα πρέπει να ξεπεραστούν: η ποιότητα της δειγματοληψίας (πχ.κάποιος μόνος του μπορεί να μην πάρει καλό δείγμα), η καταγραφή των εξετάσεων & εξεταζόμενων (ώστε να διασφαλίζεται ο έλεγχος ότι γίνεται όντως η εξέταση), ένα σύστημα καταγραφής και επιτήρησης των θετικών. Αλλά εάν ξεπεραστούν αυτά, πρόκειται για που θα αλλάξει τα δεδομένα.

 

Ο εμβολιασμός ως αναγκαία πρακτική ατομικής υγείας

Έως τώρα, η πρακτική του εμβολιασμού εξυπηρετεί την έννοια της πρόληψης σε επίπεδο δημόσιας υγείας, συνήθως σύμφωνα με ένα Εθνικό Πρόγραμμα Εμβολιασμού.

Ωστόσο με τα εμβόλια κατά του SARS-CoV-2, βλέπουμε για πρώτη φορά σε τόσο μικρό χρονικό διάστημα τα πλεονεκτήματα του ευρύ εμβολιασμού:

• Εμβολιάζοντας αυτούς που έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα να κάνουν σοβαρή νόσο, θα παρατηρηθεί κατακόρυφη πτώση των αριθμών των νοσηλειών (και κατ’επέκταση των θανάτων).
• Εμβολιάζοντας σημαντικό ποσοστό του πληθυσμού, θα παρατηρηθεί σημαντική πτώση του αριθμού των ατόμων με συμπτώματα όπως και των μεταδόσεων.

Άρα μέσω της δικής μας παρέμβασης, θα δούμε σε πραγματικό χρόνο την επιδημιολογική εικόνα της πανδημίας να αλλάζει μέσα στους επόμενους μήνες. Τέλος, σε βάθος χρόνου, θα αποδειχθεί πόσο σημαντικός είναι ο εμβολιασμός ως στρατηγική πρόληψης λοιμώξεων.

 

Η προστασία των ευπαθών

Η ανάγκη της προστασίας των ευπαθών είναι δεδομένη, όμως το 30-40% του πληθυσμού είναι ευπαθείς, δηλ.έχουν ηλικία ή υποκείμενα νοσήματα που αυξάνουν τον κίνδυνό τους να κάνουν σοβαρή νόσο, να χρειαστούν νοσοκομείο, ή/και να πεθάνουν. Άρα η «θωράκιση» των ευπαθών αποτελεί προβληματικό μακροχρόνιο στόχο, καθώς δημιουργεί λειτουργικά προβλήματα στην κοινωνία και την οικονομία, ενώ πρέπει να σκεφτούμε και τη ψυχολογική επιβάρυνση του μακροχρόνιου εγκλεισμού στα άτομα αυτά.

Τα περισσότερα σχέδια εμβολιασμού έδωσαν προτεραιότητα στις ομάδες αυτές, ξεκινώντας από μεγάλες ηλικίες & κλειστές δομές, ενώ σταδιακά καλύπτονται και νεότερα άτομα με χρόνια νοσήματα.

Μελλοντικές στρατηγικές πρόληψης της μετάδοσης και λειτουργίας της καθημερινότητας, θα χρειαστεί να κρατήσουν προστατευμένες αυτές τις ομάδες έως ότου καλυφθούν είτε οι ίδιοι, είτε αρκετό ποσοστό του πληθυσμού με εμβόλιο για να τους προστατεύσει συλλογικά.

Αναλόγως του χώρου και των τοπικών χαρακτηριστικών, υπάρχουν διάφοροι τρόποι προάσπισης της υγείας των επαφώ:

• Τήρηση πρωτοκόλλων (και έλεγχος τήρησής τους) σε κλειστές δομές
• Συχνοί & επανειλημμένοι εργαστηριακοί έλεγχοι σε κλειστές δομές & σε χώρους εργασίας αυξημένου κινδύνου (επαγγέλματα 1ης γραμμής, επαγγέλματα με συχνή έκθεση στο κοινό ή/κ με συχνές στενές επαφές, κτλ)
• Επιτήρηση της υγείας τους σε επίπεδο πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας
• Προσαρμογή χώρων εργασίας για μείωση της διασποράς
• Εργασία από το σπίτι όπου αυτό είναι εφικτό

Πάνω απ’όλα όμως, υπάρχει η ανάγκη εφαρμογής ατομικών μέτρων προστασίας από τα ίδια αυτά τα άτομα και το στενό τους περιβάλλον:

-Διατήρηση κλειστού κύκλου επαφών

-Αποφυγή χώρων με συνωστισμό

-Αποφυγή αχρείαστων στενών επαφών

-Τακτική ιατρική παρακολούθηση για καλή ρύθμιση των χρόνιων προβλημάτων υγείας

-Άμεση επικοινωνία με ιατρό σε περίπτωση εμφάνισης συμπτωμάτων

 

Η ασφάλεια & υγεία στο χώρο εργασίας

Είναι ίσως η πρώτη φορά που σε τόσο μεγάλη κλίμακα αντιλαμβανόμαστε την ανάγκη της προάσπισης την υγείας των εργαζομένων στο χώρο υγείας, η οποία εξασφαλίζει τη βιωσιμότητα της επιχείρησης & ενισχύει την ετοιμότητα.

Βασικά στοιχεία:

• Ορισμός ή/και πρόσληψη λειτουργού ασφάλειας & υγείας
• Αναγνώριση κινδύνων και προσαρμογές ανάλογα με τον τύπο του χώρου εργασίας (πχ.χώρος γραφείου vs εργοστάσιο) και τον τύπο του επαγγέλματος (πχ.εξυπηρέτηση κοινού vs γραφειακή εργασία)
• Διαμόρφωση χώρων (αποφυγή συνωστισμού, εργονομία, αναγνώριση & μείωση κινδύνων)
• Εργασία από το σπίτι όπου και για όσο είναι εφικτό
• Προώθηση εξ’αποστάσεως εργασίας & συναντήσεων, αποφυγή δια ζώσης συναντήσεων
• Τακτικοί και επανειλημμένοι εργαστηριακοί έλεγχοι – πιστή εφαρμογή πρωτοκόλλων
• Πρόγραμμα προαγωγής της υγείας γενικότερα (πχ.εμβολιασμοί, καρδιαγγειακή υγεία, πρόληψη καρκίνου, κτλ)
• Εφαρμογή πολιτικής ταξιδιών

 

Η στροφή των παρεμβάσεων από αυστηρά απαγορευτικά (lockdown) σε στοχευμένα μέτρα για έλεγχο της διασποράς

Η λέξη lockdown είναι ανάμεσα στις λέξεις της χρονιάς, αλλά γνωρίζουμε τι εννοούμε με τον όρο? Θα χρησιμοποιήσω τη λέξη lockdown με την έννοια του υποχρεωτικού κατ’οίκον εγκλεισμού & περιορισμού της κυκλοφορίας.

Ο ένας χρόνος εμπειρίας με τον #SARSCOV2 μας δείχνει ότι ο εγκλεισμός δεν μπορεί να είναι η λύση κάθε φορά που παρουσιάζεται έξαρση. Συστάσεις διεθνών οργανισμών τονίζουν τη σημασία λήψης μέτρων κλιμακωτά, στοχευμένα και τοπικά, ακολουθώντας συγκεκριμένα κριτήρια λήψης αποφάσεων, κρατώντας το lockdown σαν έσχατη λύση.

Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας έχει ταξινομήσει σε κατηγορίες, τη μετάδοση στην κοινότητα σε κατηγορίες αναλόγως της βαρύτητας και της δυνατότητας ανταπόκρισης των νοσοκομείων στον αυξημένο αριθμό ασθενών (https://www.who.int/publications/i/item/considerations-in-adjusting-public-health-and-social-measures-in-the-context-of-covid-19-interim-guidance). Στην τελευταία και βαρύτερη κατηγορία, απειλείται η δυνατότητα ανταπόκρισης του συστήματος υγείας, το οποίο μπορεί να οδηγήσει σε ακόμα μεγαλύτερη νοσηρότητα και θνητότητα. Στην κατηγορία αυτή απαιτείται εφαρμογή αυστηρών περιορισμών στην κινητικότητα και ανάλογα μέτρα, είτε τοπικά είτε εθνικά, ενώ η διάρκεια των μέτρων αυτών πρέπει να είναι όσο το δυνατόν μικρότερη.

 

Λόγοι που συνηγορούν υπέρ αποφυγής υποχρεωτικού εγκλεισμού:

Ψυχολογικοί – έξαρση υποκείμενης ψυχοπαθολογίας, χρόνιο stress

Κοινωνικοί – κόπωση, ανάγκη για κοινωνικοποίηση, διατήρηση δεσμών

Οικονομικοί

Επιδημιολογικοί:

- το lockdown (με την έννοια του υποχρεωτικού κατ’οίκον εγκλεισμού & περιορισμού της κυκλοφορίας) είναι δεσμευτικό (σε διάρκεια και εφαρμογή) και όχι απαραίτητα πιο αποτελεσματικό

- σαν έσχατη λύση, το lockdown εφαρμόζεται όταν θεωρείται ότι τα άλλα μέτρα δεν έχουν αποδώσει ή επαπειλείται η δυνατότητα βέλτιστης φροντίδας υγείας

 

Προς επίρρωση των πιο πάνω, μία πρόσφατη δημοσίευση ταξινομεί τις κρατικές παρεμβάσεις αναλόγως της αποτελεσματικότητάς τους σε τοπικό επίπεδο, με διαφορετικά στατιστικά μοντέλα (https://www.nature.com/articles/s41562-020-01009-0).

Το καθολικό lockdown δεν έχει απαραίτητα μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα, ως προς τη μείωση του αριθμού αναπαραγωγής Rt, σε σχέση με άλλες παρεμβάσεις. Όπως αναφέρουν και οι συγγραφείς, παρόλο που δεν αποκλείεται η αποτελεσματικότητα ενός έγκαιρου καθολικού lockdown, τα ευρήματα της ανάλυσής τους δείχνουν ότι ο κατάλληλος συνδυασμός λιγότερο παρεμβατικών μέτρων μπορεί να αντικαταστήσει το lockdown από άποψη αποτελεσματικότητας, μειώνοντας τις συνέπειες στην κοινότητα, οικονομία, στις ανθρωπιστικές υπηρεσίες και το περιβάλλον. Η λέξεις κλειδιά της τοποθέτησης αυτής είναι: συνδυασμός, σειρά, αποτελεσματικότητα.

 

Ποια όμως είναι η ιδανική διάρκεια ενός lockdown? Αυτό που γνωρίζουμε είναι πως ανεξαρτήτως διάρκειας, είναι ένα από τα πολλά μέτρα που αποτελεσματικά οδηγούν σε «επιπέδωση» της καμπύλης.

Τι σημαίνει επιπεδώνω την καμπύλη? Μέσω μείωσης των επαφών, μείωση του αριθμού των νέων περιστατικών.

Είναι γεγονός ότι με την άρση όμως του lockdown, ανεξαρτήτως βαθμού εφαρμογής μέτρων κοινωνικής αποστασιοποίησης, οι νέες λοιμώξεις επανέρχονται σταδιακά (αφού οι επαφές αυξάνονται κ πάλι). Αυτό έχει φανεί στην πράξη μετά τα πρώτα lockdown του 2020. Άρα το lockdown χρησιμεύει στο να κερδίσουμε χρόνο, μεγαλώνοντας το χρονικό διάστημα μέχρι την κορύφωση.

Η διάρκεια της εφαρμογής ενός lockdown εξαρτάται από

• Πόσο αυστηρό είναι το lockdown
• Πόσο αποτελεσματικό είναι το lockdown
• Ποιοι είναι οι στόχοι του lockdown πάνω στην επιδημική καμπύλη
• Ποια είναι τα μέτρα πρόληψης / μείωσης των συνεπειών ενός lockdown

 

Συμπερασματικά για το lockdown

• είναι ένα ακραίο μέτρο που εφαρμόζεται όταν δεν έχουν αποδώσει εγκαίρως άλλα μέτρα
• χρειάζεται προκαθορισμένους και ρεαλιστικούς επιδημιολογικούς στόχους
• η διάρκεια του δεν μπορεί να είναι «μικρή»
• το βέβαιο όφελος είναι ότι το κέρδος χρόνου, δηλ.καθυστερεί η κορύφωση που θα προκύψει μετά την άρση του
• η απόφαση για εφαρμογή του θέλει μία καλή ανάλυση οφέλους-επιπτώσεων

 

Η στήριξη των δομών δημόσιας υγείας για σκοπούς πρόληψης

Η εμπειρία από την πανδημική γρίπη 2009 έθεσε τις δομές και τις αρχές για επιτήρηση και στήριξη των συστημάτων υγείας (https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/272253/WHO-WHE-IHM-GIP-2018.1-eng.pdf?ua=1), όμως οι δομές & υπηρεσίες δημόσιας υγείας κατά βάση λειτουργούσαν με βασικό προσωπικό, σταθερούς στόχους και χωρίς την απαραίτητη στήριξη στο κομμάτι της πρόληψης.

Στο πρώτο κύμα της πανδημίας SARS-CoV-2 φάνηκαν τα κενά σε παγκόσμια βάση:

• Έγκαιρη παρέμβαση σε επίπεδο κοινότητας
• Καταγραφή, επιτήρηση, ιχνηλάτηση
• Μοριακή/γενετική επιτήρηση
• Ετοιμότητα δομών υγείας (πρωτοβάθμια, νοσηλευτήρια)
• Απαραίτητο εξοπλισμό
• Έγκαιρη εφαρμογή νέων τεχνολογιών
• Μεταφραστική έρευνα (δηλ.τα αποτελέσματα της βασικής & κλινικής έρευνας να οδηγούν σε πρακτικές στην κοινότητα)

 

Αναμφίβολα το τέλος της πανδημίας #COVID19 θα σημάνει την αναθεώρηση όλων αυτών των πλάνων για ενίσχυση της ετοιμότητας για την επόμενη πανδημία. Αυτό μας φέρνει στο επόμενο θέμα: η συμμετοχή ειδικών του χώρου στις διαδικασίες λήψης αποφάσεων πολιτικής υγείας (policy making) σε τοπικό & εθνικό επίπεδο, που ήταν ακόμα μία ιδιαιτερότητα της πανδημίας.

Η πολυθεματική προσέγγιση προβλημάτων δημόσιας υγείας είναι μία αναγκαιότητα. Κανείς δεν είναι ειδικός σε όλα, η υπερβολική αυτοπεποίθηση δεν έχει θέση σε κρίσεις υγείας, και η συμβολή των πολλών, όταν οργανώνεται ορθά και αναγνωρίζεται η αξία του καθενός ξεχωριστά, είναι πάντα αποτελεσματικότερη.